VI.I Zonguldak Endokrin Günleri - IV. Endokrinolojik Hastalıklara Multidisipliner Güncel Yaklaşım Kongresi Bilimsel Program, Sözlü ve Poster Bildirileri.
SB-1
Tiroid Lobektomiden Sonra Gelişen Hormon Replasmanı İhtiyacı Olan Hipotiroidinin Risk Faktörleri
İlke Aktuğ Buzkan1,
Muhammet Burak Kamburoğlu1,
Saffet Çınar1
1Sağlık Bilimleri Üniversitesi Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği
Giriş
Tiroid lobektomi, tek taraflı çeşitli tiroid patolojileri nedeniyle sıklıkla uygulanan bir cerrahi prosedürdür1. Bu cerrahi prosedür geride sağlıklı tiroid dokusu bırakıldığı için teorik olarak hastanın tiroid hormonu replasmanı ihtiyacı olmamasını sağlar2. Amaç: Çalışmanın amacı herhangi bir sebeple tiroid lobektomi uygulanan hastalarda postoperatif dönemde hipotiroidi insidansını belirlemek ve bunun risk faktörlerini saptamaktır.
Method
Bu çalışmada kasım 2022 tarihinden eylül 2024 tarihine kadar hastanemizde tiroid lobektomi uygulanan 42 hastanın verileri retrospektif olarak incelenmiştir. Hipotiroidisi olan veya operasyon öncesi tiroid hormon replasmanı alan hastalar çalışma dışında bırakılmıştır. Analiz SPSS versiyon 19 (IBM Corporation, Somers, NY, ABD) programı ile yapılmıştır. Lobektomi opeasyonu geçiren hastaların preoperatif ve postoperatif TSH ile serbest T4 düzeyleri retrospektif olarak değerlendirilmiştir. İki taraflı Fisher testi ve T testi ile çalışma yapılmıştır. 3 gruba bölünerek değerlendirilen preoperatif TSH düzeyinin alt analizi için Anova testi kullanılmıştır.
Bulgular
Hastaların 8 tanesinde (%19,04) hipotiroidizm gelişti ve tiroid hormon replasmanı gerekti. Bu hastalarda, ötiroid olan hastalara göre daha yüksek ortalama preoperatif TSH düzeyleri ve daha düşük ortalama serbest T4 düzeyleri mevcuttu (TSH: 2,16’ya göre 1,32 µIU/ml; P: 0,008; serbest T4: 1,36’ya göre 1,04; P: 0,01). Preoperatif TSH değerlerine göre 3 grupta hastalar ayrıldığında (1.0–2, 2.01–3, ve 3.01–4 μIU/m) her üç grupta da hipotiroidizm oranı anlamlı olarak arttığı görüldü
(%31, %64, %84; P <0,003). TSH düzeyleri <1 μIU/m olan hasstalarda ise bu oran yaklaşık %7 civarındaydı. Özellikle hashimoto tirioiditi olan hastalarda postoperatif hipotiroidi gelişme ihtimali anlamlı derecede yüksekti (%84; 6,6 – 2,17).
Tartışma
Tiroid lobektomi sonrasında yaklaşık 6 hastanın 1’i tiroid hormon replasmanı gerektirecek hipotiroidi yaşayabilmektedir3. Bu durumun en önemli risk faktörü preoperatif TSH düzeyidir. TSH düzeyindeki 1 μIU/ml'nin üzerindeki her 1 TSH birim artışı hipotiroidi gelişme riskini yaklaşık 2 katına arttırmaktadır. Buna ek olarak düşük serbest T4 seviyesi ve Hashimoto tiroiditi olan hastalar risk altındadır. Bu hastalara verilen operasyon öncesi danışmanlıkta bahsi geçen risk faktörleri göz önünde bulundurulmalı ve postoperatif dönemde takibi ona göre yapılmalıdır4.
Anahtar Kelimeler: Tiroid lobektomi, Tiroid hormon replasmanı, Preoperatif TSH değeri
Rısk Factors Of Hypothyroıdısm Requırement For Hormone Replacement After Thyroıd Lobectomy
Introduction:
Thyroid lobectomy is a surgical procedure frequently performed for various unilateral thyroid pathologies. This surgical procedure theoretically eliminates the need for thyroid hormone replacement since healthy thyroid tissue is left behind.
Objective: The aim of the study is to determine the incidence of hypothyroidism in the postoperative period in patients who underwent thyroid lobectomy for any reason and to determine its risk factors.
Method
In this study, the data of 42 patients who underwent thyroid lobectomy in our hospital from November 2022 to September 2024 were retrospectively examined. Patients with hypothyroidism or those receiving thyroid hormone replacement before the operation were excluded from the study. The analysis was performed using SPSS version 19 (IBM Corporation, Somers, NY, USA). Preoperative and postoperative TSH and free T4 levels of patients who underwent lobectomy were evaluated retrospectively. The study was conducted using two-sided Fisher test and T test. Anova test was used for the sub-analysis of the preoperative TSH level, which was divided
into 3 groups and evaluated.
Results
Hypothyroidism developed in 8 patients (19.04%) and required thyroid hormone replacement. These patients had higher mean preoperative TSH levels and lower mean free T4 levels compared to euthyroid patients (TSH: 2.16 vs. 1.32 µIU/ml; P: 0.008; free T4: 1.36 vs. 1.04; P: 0.01). When patients were separated into 3 groups according to preoperative TSH values (1.0–2, 2.01–3, and 3.01–4 µIU/m), the rate of hypothyroidism was significantly increased in all three groups (31%, 64%, 84%; P <0.003). This rate was approximately 7% in patients with TSH levels <1 µIU/m. The probability of developing postoperative hypothyroidism was significantly higher, especially in patients with Hashimoto thyroiditis (84%; 6.6–2.17).
Discussion
After thyroid lobectomy, approximately 1 in 6 patients may experience hypothyroidism requiring thyroid hormone replacement. The most important risk factor for this condition is the preoperative TSH level. Each 1 TSH unit increase in TSH level above 1 μIU/ml increases the risk of developing hypothyroidism approximately two-fold. In addition, patients with low free T4 levels and Hashimoto's thyroiditis are at risk. The risk factors mentioned in the preoperative counseling given to these patients should be taken into consideration and their postoperative follow-up should be carried out accordingly.
Key Words: Thyroid lobectomy, Thyroid hormone replacement, Preoperative TSH value
SB-02
Dopamin Sekrete Eden Baş ve Boyun Paragangliomaları: Literatür İncelemesi ve Olgu Sunumu
Deniz Baklacı1, 0000-0001-8449-4965
Duygu Erdem1 ,0000-0002-7973-2719
Seda Nur Saka1 ,0009-0002-2135-0504
Gökhan Furkan Kılıç1 0000-0003-3975-3547
Aleyna Şivetoğlu1, 0009-0006-7262-181X
1Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye
Amaç:
Bu çalışmanın amacı, baş boyunda dopamin salgılayan paraganglioma vakalarını incelemek ve yalnızca dopamin salgılayan juguler ve karotis cisim paraganglioma tanılı bir hastayı
sunmaktır. Dopamin fazlalığının baş boyun paragangliomalarında sık görüldüğü ve dopamin ölçümünün hastaların takibinde faydalı olabileceği düşünülmektedir
Gereç ve Yöntem
1983-2024 yılları arasında baş-boyunda ağırlıklı olarak dopamin salgılayan 16 paraganglioma vakası incelenmiştir.
Bulgular
Baş boyunda dopamin salgılayan paragangliomalarda en sık görülen semptom hipertansiyon olarak bulunmuş; bunu işitme kaybı, disfaji, disfoni, tinnitus izlemiştir. Vakaların medyan yaşı 46,3 olup, erkek-kadın oranı 1,6:1’dir. Tedavi yöntemleri arasında 10 vakada cerrahi, 2 vakada radyoterapi, 1 vakada konservatif tedavi uygulanmış, 3 vakada tedavi kayıtlarına ulaşılamamıştır (Tablo 1). Bizim vakamızda da hipertansiyon, işitme kaybı, disfoni, tinnitus ve fasiyal paralizi mevcuttu ve radyoterapi tedavisi aldı (Resim 1a).
Sonuç:
Dopamin salgılayan baş boyun paragangliomaları genellikle basıya bağlı semptom verir, tanı anında hastalığa bağlı çeşitli morbiditeler olabilir. Dopamin ölçümleri, bu tümörlerin tanı ve takibi için faydalı olabilir.
Anahtar Kelimeler: Baş ve boyun, dopamin, paraganglioma
Dopamine-Secreting Head and Neck Paragangliomas: Literature Review and A Case Report
Aim
The aim of this study is to review the cases of dopamine-secreting paragangliomas of the head and neck and to present a patient diagnosed with jugular and carotid body paraganglioma secreting only dopamine. It is considered that dopamine excess is common in head and neck paragangliomas and dopamine measurement may be useful in the follow-up of patients.
Material and Methods
Between the years 1983 and 2024, 16 cases of mainly dopamine-secreting paragangliomas in the head and neck were analyzed.
Results
Hypertension is the most common symptom in dopamine-secreting paragangliomas of the head and neck, followed by hearing loss, dysphagia, dysphonia and tinnitus. The median age was 46.3 years and the male to female ratio was 1.6:1. Treatment modalities included surgery in 10 cases, radiotherapy in 2 cases, conservative treatment in 1 case and no treatment record was available in 3 cases (Table 1). In our case, the patient presented with hypertension, hearing loss, dysphonia, tinnitus and facial paralysis and was treated with radiotherapy (Figure 1a).
Conclusion
Dopamine-secreting head and neck paragangliomas are usually symptomatic due to compression, and there may be various morbidities associated with the disease at the time of diagnosis. Dopamine measurements may be useful for the diagnosis and follow-up of these tumors.
Keywords: Head and neck, dopamine, paraganglioma
SB-03 Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Patoloji Laboratuvarında 2019-2022 Yıllarında Değerlendirilen Total Tirodektomi Olgularının 2022 Who Sınıflamasına Göre Tekrar Değerlendirilmesi
Ali Can ÖNAL1, 0000-0001-6078-7325
Ömercan TOPALOĞLU2, 0000-0003-3703-416X
Güldeniz KARADENİZ ÇAKMAK3, 0000-0001-5802-4441)
1-Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye
2-Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, Zonguldak, Türkiye
3-Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye
Öz
Tiroid nodülleri Türkiye’de toplumda %10-15’e ulaşabilen sıklıkta görülmektedir. Otopsi verileri %65’e kadar ulaşabilmektedir. Nodüllerin %95’i benign karakterde iken, %5’i malign karakterde saptanmaktadır. Biz, 2019-2022 tarihlerinde Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde opere edilerek patoloji anabilim dalında raporlanan tiroidektomi olgularının WHO 2022 tiroid patolojilerinin sınıflandırmasına göre yeniden değerlendirdik. Çalışmaya 269 olgu dahil edildi. Bunların 194’ü kadın (%72) ve 75’i erkek (%28)’tir. En büyük grup %30’la beşinci dekadda, %23’ü altıncı dekaddadır. Olguların %69’u benign hastalık; %28’i malign tiroid neoplazisi; %3’ü de düşük riskli neoplazi grubundadır. Benign hastalıkların %50’sini (111 olgu) nodüler hastalık, %35’i (19 olgu) tiroidit, %6’sı tiroid adenomu, %7’si onkositik adenom olarak izlendi. Papiller yapılar içeren adenom bir adet saptandı. Papiller tiroid karsinomu 72 olgu ile malign grubun %88’ini, ikinci sırada %6 ile onkositik karsinom oluşturmaktadır. Papiller karsinomların %45’i mikrokarsinom ve %83’ü klasik varyanttır. Düşük risk grubunda Papiller Benzeri Nükleer Özellikler Gösteren Noninvaziv Follüküler Neoplazi (NIFTP) 5 olgu, Malignite Potansiyeli Belirsiz Folliküler Tümör (FT-UMP) 2 olgu, Hyalinize Trabeküler Tümör 1 olgu olarak değerlendirildi.
Yeni sınıflandırmada patoloji raporlarında kullanıldığını saptadığımız benign kolloidal nodül, nodüler hiperplazi, multinodüler kolloidal hiperplazi, nodüler kolloidal guatr, nodüler kolloidal hiperplazi, nodüler tiroid hiperplazisi, nodüler tiroid hastalığı gibi farklı tanılar tiroid nodüler folliküler hastalık olarak tek başlık altında toplanmıştır. Böylece neoplazik olan ve olmayan tüm benign olgular klinik özellikleri ile değerlendirilerek yeniden düzenlemiştir. Papiller tiroid karsinomlarında prognoza etkisi olan mutasyonlar dikkate alınmış, tümör alt tipi önem kazanmış, bazı alt tipler yeni sınıflandırmada farklı neoplazi başlıklarında yer almıştır. Bu yaklaşım gelecekte tiroid neoplazilerinin tanı ve tedavisinin belirlenmesinde yol gösterici olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Papiller tiroid karsinomu, tiroid neoplazileri, tiroid folliküler nodüler hastalık, tiroid nodülü, tiroid karsinomu, WHO 2022.
Evaluatıon Of Total Thyrodectomy Cases Evaluated In Zonguldak Bülent Ecevit Unıversıty Pathology Laboratory Between 2019-2022 Accordıng To The 2022 Who Classıfıcatıon
Abstract
Thyroid nodules are seen in the Turkish society with a frequency of up to 10-15%. Autopsy data can reach up to 65%. While 95% of nodules are benign, 5% are malignant. We re-evaluated the thyroidectomy cases reported to the pathology department and operated at Bülent Ecevit University Medical Faculty Hospital between 2019-2022 according to the WHO 2022 thyroid pathology classification. 269 cases were included in the study. 194 of them were female (72%) and 75 were male (28%). The largest group was in the fifth decade with 30%, and 23% in the sixth decade. 69% of the cases were benign; 28% were malignant thyroid neoplasia; and 3% were in the low-risk neoplasia group. Benign diseases were observed as 50% (111 cases) nodular disease, 35% (19 cases) thyroiditis, 6% thyroid adenoma, and 7% oncocytic adenoma. One adenoma containing papillary structures was detected. Papillary thyroid carcinoma constituted 88% of the malignant group with 72 cases, followed by oncocytic carcinoma with 6%. 45% of papillary carcinomas were microcarcinoma and 83% were classical variants. In the low-risk group, Noninvasive Follicular Neoplasia with Papillary-Like Nuclear Features (NIFTP) was evaluated as 5 cases, Follicular Tumor of Uncertain Malignant Potential (FT-UMP) as 2 cases, and Hyalinizing Trabecular Tumor as 1 case.
In the new classification, different diagnoses such as benign colloidal nodule, nodular hyperplasia, multinodular colloidal hyperplasia, nodular colloidal goiter, nodular colloidal hyperplasia, nodular thyroid hyperplasia, nodular thyroid disease that we found used in pathology reports were collected under a single heading as thyroid nodular follicular disease. Thus, all benign cases with and without neoplasia were evaluated with their clinical features and rearranged.
Mutations affecting prognosis in papillary thyroid carcinomas were taken into consideration, tumor subtype gained importance, and some subtypes were included under different neoplasia headings in the new classification. This approach will guide the determination of the diagnosis and treatment of thyroid neoplasia in the future.
Key Words: Papillary thyroid carcinoma, thyroid nodüle, thyroid carcinoma, thyroid neoplasias, thyroid follicular nodular disease, WHO 2022 .
SB-04
Obez Çocuklarda Metabolik Sağlık ve Kardiyometabolik Risk: Sİİ İndeksinin Tanısal Değeri ve Korelasyonlar
Meliha Esra Bilici1, 0000-0002-9262-7200
1Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi tıp Fakültesi, Çocuk Endokrinoloji Bilim Dalı
Giriş
Çocukluk çağında artan obezite, inflamasyon kaynaklı metabolik bozukluklar ve kardiyovasküler risklerle ilişkilidir. Metabolik sağlık durumunda obezite derecesinden bağımsız bireysel farklılıklar görülmesi metabolik sağlıklı obezite terminolojisini gündeme getirmiştir. Bu çalışma, çocukluk çağı obezitesinde metabolik sağlık durumunun sistemik inflamasyon indeksleriyle olan ilişkisini değerlendirmeyi amaçlamaktadır.
Gereç ve Yöntem
Kliniğimizde izlenen, VKİ SDS ≥2 olan çocuk olgular retrospektif tarandı. Metabolik sağlık kriterlerine göre iki gruba ayrıldı. Metabolik olarak sağlıksız obez (MUO) grubu, açlık glukoz ≥100 mg/dL, HOMA-IR ≥2 (prepubertal), ≥4 pubertal; trigliserid ≥150 mg/dl, HDL ≤40mg/dL, sistolik ve diastolik kan basıncı ≥95 p değişkenlerinden bir veya daha fazlasına sahip olma durumu; Metabolik olarak sağlıklı obez (MHO) grubu ise tüm kriterleri normal olan olgular olarak belirlendi. Tam kan sayımından nötrofil-lenfosit oranı(NLR), platelet-lenfosit oranı (PLR), sistemik inflamatuar indeks (Sİİ), sistemik inflamatuar yanıt indeksi (SİRİ) belirlendi. Kardiyovasküler risk belirteçleriyle çok değişkenli regresyon analizi ile karşılaştırıldı.
Bulgular
Çalışmaya %58,1’i kız, 388 olgu alındı. Ortalama yaş 11,5±2,9 idi. %35,4 olgu morbid obez iken, %64,6’si obezdi. Tüm olguların %45,6’sı MUO grubundaydı. MUO grubunda morbid obezite, boy sds ve VKİ SDS anlamlı olarak yüksekti. VKİ SDS ile metabolik sağlıklılık arasında anlamlı negatif korelasyon saptandı (r:-0,650 p:0,005). Sİİ ve SİRİ metabolik sağlığın belirlenmesinde tanısal değere sahipken, Sİİ en değerli indeksti (AUC=0,854), kardiyometabolik risk biyobelirteçleriyle pozitif bağlantılıydı (HOMA-IR, p<0,006; TG/HDL-C, p=0,004; non-HDL, p=0,01).
Sonuç
Sİİ ve SİRİ obez çocuk ve adölesanlarda metabolik sağlık durumunu yansıtan, kardiyometabolik risk faktörleriyle korelasyon gösteren, kolay ulaşılabilir biyobelirteçler olarak kullanılabilir.
Anahtar Kelimeler : Çocukluk çağı obezitesi, metabolik sağlık, sistemik inflamasyon indeks (Sİİ), sistemik inflamasyon yanıt indeksi (SİRİ)
Metabolic Health and Cardiometabolic Risk in Obese Children: Diagnostic Value and Correlations of the SII Index
Objective
Childhood obesity, which is on the rise, is associated with inflammation-driven metabolic disorders and increased cardiovascular risks. The observation of individual differences in metabolic health, independent of obesity severity, has introduced the concept of metabolically healthy obesity. This study aims to evaluate the relationship between metabolic health status and systemic inflammation indices in childhood obesity.
Methods
This retrospective study analyzed children with BMI SDS ≥2, categorized as:Metabolically Unhealthy Obese (MUO): One or more of the following: fasting glucose ≥100 mg/dL, HOMA-IR ≥2 (prepubertal) or ≥4 (pubertal), triglycerides ≥150 mg/dL, HDL ≤40 mg/dL, or systolic/diastolic blood pressure ≥95th percentile. Metabolically Healthy Obese (MHO): None of these criteria. Hematological parameters such as neutrophil-lymphocyte ratio(NLR), platelet- lymphocyte ratio (PLR), systemic inflammatory index (SII), and systemic inflammatory response index (SIRI) were calculated from complete blood counts. These parameters were compared with cardiometabolic risk markers through multivariate regression analysis.
Results
Out of 388 cases, 58.1% were girls. The mean age was 11.5±2.9 years. Participants were 35.4% severely obese and 64.6% obese. MUO comprised 45.6% of cases.
The MUO group had significantly higher morbid obesity, height SDS, and BMI SDS rates. Metabolic health was negatively correlated with BMI SDS (r=-0.650, p=0.005). Both SII and SIRI have diagnostic value for metabolic health, although SII is more valuable (AUC=0.854) and positively correlates with cardiometabolic risk indicators (HOMA-IR, p<0.006; TG/HDL-C, p=0.004; non-HDL, p=0.01).
Conclusion
SII and SIRI can serve as easily obtainable biomarkers indicative of metabolic health and associated with cardiometabolic risk factors in obese children and adolescents.
Keywords: Childhood obesity, metabolic health, systemic inflammation index (SII), systemic inflammation response index (SIRI)
SB-5
Tek Taraflı Tiroidektomi Uygulanan Önemi Belirsiz Atipi Vakalarında Tamamlayıcı Tiroidektomi Oranları: Beş Yıllık Tek Merkez Deneyimi
Hatice Tekin1,
Refik Yiğit Özaydın1,
Hakan Balbaloglu1,
Güldeniz Karadeniz Çakmak1,
Mustafa Cömert1
Özet
Giriş: Tiroid bezinin en sık görülen patolojilerinden biri tiroid nodülleridir ve bu nodüllerin malignite riski yaklaşık %5’tir. İnce iğne aspirasyon biyopsi sonucu Önemi Belirsiz Atipi (AUS) malignite oranı %5-15 arasındadır. Çalışmada, malign tiroid hastalıklarını saptama oranı, tamamlayıcı tiroidektomi gerekliliği ve cerrahi komplikasyon oranlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır
Materyal-Metod: 2019-2024 yılları arasında Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Hastanesi’nde, İİAB(İnce İğne Aspirasyon Biyopsi) sonucu AUS tanısı alan hastaların cerrahi sonrası kalıcı patolojik kesit sonuçları incelenmiştir.
Bulgular: AUS tanısı alan 75 hastanın %20’sinde malignite saptanmıştır; 13 hasta Papiller Tiroid Karsinomu, 2 hastada Hurthle Hücreli Karsinomu tespit edilmiştir.Bu hastalara tamamlayıcı tiroidektomi yapılmıştır. Çalışmada ayrıca, cerrahi sırasında paratiroid bezlerinin korunması ve nöromonitorizasyon yöntemlerinin kullanımı ile sinir hasarının önlenmesinin cerrahi güvenliği artırdığı gösterilmiştir.
Sonuç: Literatürde AUS tanısı alan hastalarda malignite oranı %5-15 olarak belirtilmektedir. Ancak çalışmamızda bu oran %20 olarak bulunmuştur. Bölgemizin tiroid hastalıkları açısından endemik bir bölge olmasıyla nedeniyle malignite oranının daha yüksek çıktığı düşünülmektedir. Ayrıca intraoperatif paratiroid bezlerinin korunması ve nöromonitorizasyon kullanılması cerrahi güvenliği sağlayan unsurlar olduğunu göstermiştir.
Anahtar kelimeler: Tiroid nodülü, tamamlayıcı tiroidektomi, önemi belirsiz atipi
Complementary Thyroidectomy Rates in Patients with Atypia of Undetermined Significance (AUS) Undergoing Unilateral Thyroidectomy: A Five-Year Single-Center Experience
Abstract
Introduction: One of the most common pathologies of the thyroid gland is thyroid nodules, and the malignancy risk of these nodules is approximately 5%. The malignancy rate of Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) results showing Atypia of Undetermined Significance (AUS) ranges from 5-15%. The aim of this study was to evaluate the rate of detection of malignant thyroid diseases, the necessity for completion thyroidectomy, and the incidence of surgical complications.
Material and Methods: Between 2019 and 2024, patients diagnosed with AUS based on FNAB results at Zonguldak Bülent Ecevit University Hospital were reviewed for permanent pathological results after surgery.
Results: Malignancy was detected in 20% of the 75 patients diagnosed with AUS; 13 patients were diagnosed with Papillary Thyroid Carcinoma, and 2 patients with Hurthle Cell Carcinoma. These patients underwent completion thyroidectomy. The study also showed that the use of parathyroid preservation and neuromonitoring techniques during surgery contributed to preventing nerve damage and increased surgical safety.
Conclusion: In the literature, the malignancy rate for patients diagnosed with AUS is reported to be 5-15%. However, in our study, this rate was found to be 20%. It is thought that the higher malignancy rate in our study may be due to the endemic nature of thyroid diseases in our region. Additionally, intraoperative parathyroid preservation and the use of neuromonitoring were shown to be important factors in ensuring surgical safety.
Keywords: Thyroid nodule, completion thyroidectomy, atypia of undetermined significance
SB-06
Primer Hiperparatiroidizmde İntraoperatif Ultrasonografi Rehberlikli Hedeflenmiş Paratiroidektomi Sonuçlarımız
Ufuk Tali1
Güldeniz Karadeniz Çakmak1,
Taner Bayraktaroğlu2 ,
Abdülaziz Cellus1
1-Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı,
2-Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Anabilim Dalı
Giriş
Hiperparatiroidizmin cerrahi tedavisi paratiroid dokusunun kesin olarak tanınması ve
çıkarılmasına dayanmaktadır. Günümüzde bu amaçla uygulanmakta olan preoperatif ve intraoperatif birçok tanı yöntemi bulunmakla birlikte, her vakada lokalizasyon tam olarak belirlenememekte ve bunun sonucunda reoperatif paratiroid cerrahisi sıklık kazanmaktadır.Cerrahca uygulanan ultrasonografi in vivo anatomik detaylara hakimiyet nedeniyle paratiroid dokunun tanınması ve tiroid dokusundan ayrılması adına preoperatif ve intraoperatif lokalizasyona oldukça yardımcı olmaktadır.
Gereç ve Yöntemler
Çalışmamızda hiperparatiroidzm nedeniyle cerrahi amaçlı polikliniğimize yönlendirilen 217 hastaya ultrasonografi eşliğinde paratiroid cerrahisi uygulayarak ,intraop ve postop 0. günde parathormon,fosfor,kalsiyum ve D vitamini düzeyi çalıştık
Bulgular
Hastaların 190’ı kadın, 27’si erkekti. Ortalama yaş 53.59 ± 12.17 olarak belirlendi. Post op çalışılan biyokimya kanlarında PTH düzeyleri ortalama olarak 51.43,ca değeri 9.59,Fosfor değeri 3.03 ve Vitamin D değeri 20.06 olarak bildirildi. Örneklenen dokuların histopatolojik incelemeleri 201 tanesi Paratiroid Adenomu,10 tanesi Paratiroid dokusu,5 tanesi Paratiroid hiperplazisi ve 1 tanesi de Paratiroid neoplazisi
olarak raporlandı.Yalnızca 1 hastada post op PTH değerlerinde düşme görülmemiştir. Operasyonlara bağlı herhangi bir komplikasyon gelişmemiş olup,nüks görülmemiştir.
Sonuç
Cerrah tarafından gerçekleştirilen intraoperatif ultrasonografi rehberliğinde yapılan paratiroid cerrahilerinde, başarı oranı ve sağ kalımın anlamlı derecede arttığı gözlenmiştir. Bu işlem cerrah tarafından operasyon şartlarında başarılı bir şekilde uygulanabilir ve özellikle şüpheli vakalarda paratiroid dokusunun aranması gereken yeri göstermesi açısından çok değerlidir.Hiperparatiroidizmli hastaların preoperatif ve intraoperatif olarak cerrah tarafından ultrasonografik olarak
değerlendirilmesi ve paratiroid patolojisi açısından sonografik olarak şüpheli lezyonların yerinin tespiti, özellikle diğer yöntemlerle lokalize edilememiş
paratiorid dokusu barındıran hastalarda cerrahi açıdan yol gösterici bir lokalizasyon stratejisi olup, reoperatif paratiroid cerrahisi gerektirecek hasta popülasyonunu azaltma potansiyeline sahiptir.
Anahtar kelimeler:Hiperparatiroidizm,paratiroid,ultrason
Our Results Of Intraoperatıve Ultrasonography-Guıded Targeted Parathyroıdectomy In Prımary Hyperparathyroıdısm
Introduction
Surgical treatment of hyperparathyroidism requires precise recognition of parathyroid tissue and
removal of the parathyroid gland. Although there are many preoperative and intraoperative diagnostic methods for this purpose, localisation cannot be accurately determined in all cases and consequently, reoperative parathyroid surgery is frequent. Surgical ultrasonography is very helpful in preoperative and intraoperative localisation for the recognition and separation of parathyroid tissue from thyroid tissue due to the command of in vivo anatomical details.
Materials and Methods
In our study, we performed ultrasonography-guided parathyroid surgery in 217 patients referred to our outpatient clinic for surgery due to hyperparathyroidism and studied parathormone, phosphorus, calcium and vitamin D levels intraop and postop day 0.
Results
190 of the patients were female and 27 were male. The mean age was 53.59 ± 12.17 years. The mean PTH levels were 51.43, Ca 9.59, Phosphorus 3.03 and Vitamin D 20.06 in the post op biochemical blood samples. Histopathological examination of the sampled tissues revealed 201 parathyroid adenomas, 10 parathyroid tissue, 5 parathyroid hyperplasia and 1 parathyroid neoplasia.
Only 1 patient had no decrease in post op PTH values. There were no complications related to the operations and no recurrence was observed.
Conclusion
Intraoperative ultrasonography-guided parathyroid surgery performed by the surgeon has been observed to significantly increase the success rate and survival. This procedure can be successfully performed by the surgeon under operating conditions and is especially valuable in suspicious cases in terms of showing the location where parathyroid tissue should be searched. Patients with hyperparathyroidism should be ultrasonographically evaluated preoperatively and intraoperatively by the surgeon.
evaluation and localisation of sonographically suspicious lesions for parathyroid pathology, especially those that cannot be localised by other methods
It is a surgically guiding localisation strategy in patients with parathyroid tissue and has the potential to reduce the patient population requiring reoperative parathyroid surgery.
Key words:Hyperparathyroidism,parathyroid,ultrasound
SB-07
Morbid Obezite Tedavisinde İntragastrik Balon ile Sonuçlarımız
İpek Yorgancıoğlu¹,
İlhan Taşdöven¹
1-Zonguldak Bülent Ecevit University Faculty of Medicine, Department of General Surgery, Zonguldak
Amaç:
Dünya genelinde 1,4 milyardan fazla yetişkinin fazla kilolu veya obez olduğu ve obezite ile ilişkili hastalıkların (diyabet, hipertansiyon, kalp hastalıkları vb.) sık görüldüğü bilinmektedir. Obezite tedavisinin amacı, hastaların yaşam kalitesini artırmak ve obeziteye bağlı komplikasyonları önlemektir. Vücut ağırlığında %5–10 oranında kayıp, diyabet ve diğer obezite ilişkili hastalıkların ortaya çıkışını geciktirebilmekte veya önleyebilmektedir. Obezite tedavisinde kullanılan endoskopik yöntemler arasında intragastrik balon (İGB) uygulaması, minimal invaziv ve geçici bir yöntem olarak sık tercih edilmektedir. Bu çalışmanın amacı, İGB uygulanan hastalarda kilo kaybı ve komplikasyonların değerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem:
Ekim 2023 – Ekim 2024 tarihleri arasında Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Endoskopi Ünitesi’nde intragastrik balon uygulanan 35 hasta retrospektif olarak incelendi. Hastaların 6. aydaki kilo kayıpları ve gelişen komplikasyonlar kaydedildi.
Bulgular:
Demografik Veriler:
Cinsiyet dağılımı: %70 kadın, %30 erkek
Ortalama yaş: 32
Vücut Kitle İndeksi (VKİ): 34,2
Kilo Kaybı:
1.ayda ortalama kilo kaybı: 8 kg
6.ayda ortalama kilo kaybı: 14,2 kg
Komplikasyonlar:
2 hastada beslenme intoleransı gelişti.
1 hastada halitozis nedeniyle balon çıkarıldı.
Sonuç:
İntragastrik balon, obezite tedavisinde etkili, minimal invaziv ve geçici bir yöntem olabilir. Ancak hastaların tedavi sürecinde ve sonrasında yaşam tarzı değişikliklerine uyum göstermesi, kilo kaybının sürdürülebilirliği açısından büyük önem taşımaktadır. İGB, kilo kaybı için bir araç olarak kullanılabilse de, kilo koruma açısından tek başına yeterli değildir. Bu nedenle her hastada tedavi kararı verilirken avantajlar ve dezavantajlar dikkatle değerlendirilmelidir.
Anahtar Kelimeler:
Obezite, İntragastrik Balon, Komplikasyonlar
Our Results with Intragastric Balloon in the Treatment of Morbid Obesity
Objective:
It is known that more than 1.4 billion adults worldwide are overweight or obese, and obesity-related diseases (such as diabetes, hypertension, and heart diseases) commonly develop. The goal of obesity treatment is to improve the patient's quality of life and prevent obesity-related complications. A weight loss of 5% to 10% can delay or prevent the onset of diabetes and other obesity-related diseases. Among the endoscopic methods used in obesity treatment, intragastric balloon (IGB) application is frequently utilized as a minimally invasive and temporary approach. This study aims to evaluate the weight loss and complications in patients following IGB placement.
Materials and Methods:
Between October 2023 and October 2024, 35 patients who underwent intragastric balloon placement in the General Surgery Endoscopy Unit of Zonguldak Bülent Ecevit University Faculty of Medicine were retrospectively analyzed. The patients' 6-month weight loss and complications were recorded.
Results:
Demographic Data of the Patients:
- Gender Distribution: 70% female, 30% male
- Average Age: 32
- Body Mass Index (BMI):2
- Weight Loss:
- Average weight loss at 1 month: 8 kg
- Average weight loss at 6 months: 14.2 kg
- Complications:
- 2 patients developed feeding intolerance.
- 1 patient had the intragastric balloon removed due to halitosis.
Conclusion:
The intragastric balloon can be an effective, minimally invasive, and temporary method in obesity treatment. However, it is essential for patients to adhere to lifestyle changes during and after the treatment to sustain the weight loss. While IGB can be used as a tool for weight loss, it is ineffective in weight maintenance. The advantages and disadvantages should be carefully analyzed when making treatment decisions for each patient.
Keywords: Obesity, Intragastric Balloon, Complications
VII. Zonguldak Endokrin Günleri - IV. Endokrinolojik Hastalıklara Multidisipliner Güncel Yaklaşım Kongresi Bilimsel Program, Sözlü ve Poster Bildirileri.
PB-1
Gliptine Bağlı Gelişen Bülloz Pemfigoid Olgusu
Pınar Şahinbaş, Ali Alhammod, Pelin Ertop Doğan, Emel Hazinedar.
Zonguldak Bülent Ecevit Üniversitesi Tıp Fakültesi Deri ve Zührevi Hastalıkları Anabilim Dalı
Giriş
Büllöz pemfigoid (BP), en sık görülen otoimmün büllü hastalıktır. Ciltte şiddetli kaşıntı, büller, erozyonlar ve kabuklanmalar şeklinde kendini gösterir. BP otoantikorları BP180 proteinini (aynı zamanda kolajen XVII olarak da bilinir) hedef alır ve deride subepidermal ayrışmaya neden olur. BP tanısında klinik bulgular, deri biyopsisi ve perilezyonel cildin direkt immünofloresan (DIF) analizi kullanılır. Bizim hastamızda da diabetes mellitus ve koroner arter hastalığı BP’ye eşlik etmekteydi. Ayrıca BP tanısı öncesi başlanan gliptin kullanım öyküsü mevcuttu. BP’in yaşlı ve diyabetik hastalarda sık görülmesi ve gliptin kullanımı ile kanıtlanmış ilişkisi bulunması nedeniyle bu olgumuzu poster olarak sunmak istedik.
Vaka Sunumu
Hasta iki aydır olan kaşıntı şikayeti ile polikliniğimize başvurdu. Kaşıntısı tüm vücudunda ve geceleri artıyordu. Bu nedenle dış merkezde skabiyez düşünülerek tedavi verilmişti. Şikayetlerinin artması üzerine tarafımıza başvurdu. Son iki haftada özellikle kollarında ve sırtında içi sulu kabarcıklar çıkmaya başlamıştı. Hastanın yapılan muayenesinde özellikle ekstremitelerde, daha az sayıda gövdede eritemli zeminde yer yer erode alanlar yer yer sağlam büller görüldü. Hastanın 10 yıldır diyabeti mevcuttu. Bir kaç yıldır vildagliptin içeren bir antidiyabetik kullandığı öğrenildi. Hastanın lezyonlarından BP ön tanısıyla biyopsi alındı. Biyopsi sonucu BP ile uyumlu geldi. İki hafta boyunca uygulanan topikal tedaviye direnç gösteren, endokrin hastalıklarına danışılan hastanın tedavisi yeniden düzenlendi. Vidagliptin kesilerek metformin başlandı. Hastanın servisimize yatışı yapıldı. İv metilprednisolon tedavisi aldı. İki hafta içinde lezyonlarında belirgin gerileme oldu.
Tartışma
Yapılan çalışmalarda gliptin tedavisinin başlatılması ile BP'nin başlangıcı arasındaki uzun latent dönem, gliptin ile ilişkili BP'nin ilaç ile tetiklenen bir hastalık olmaktan ziyade ilaç ile agreve olan bir cilt hastalığı olduğunu düşündürmektedir (11). Ancak, bu ilginç durumun ardındaki patomekanizma şu anda bilinmemektedir. Gliptine bağlı BP geliştirme riski tüm gliptinler için aynı değildir; vildagliptin ve linagliptin en yüksek riske neden olan gliptinlerdi (11) . Gliptinlerin hedefi olan dipeptidil peptidaz-4 proteini, T-lenfositler gibi çeşitli inflamatuar hücreler de dahil olmak üzere çeşitli hücrelerde yaygın olarak ifade edilir (11) .Bu da gliptin kullanımının yaşlı BP hastalarında bağışıklık sisteminin dengesini bozabileceği hipotezine yol açmıştır. Literatürde gliptin ile agreve olan BP hastalarında gliptinlerin kesilmesinin tedaviyi olumlu etkileyeceğini gösteren kesin bir çalışma bulunmamaktadır. Ancak bizim hastamızda vildagliptin kesildiğinde tedavide daha hızlı bir cevap alınmıştır.
A Case of Gliptin-Associated Bullous Pemphigoid
Introductıon
Bullous pemphigoid (BP) is the most common autoimmune blistering disorder. It manifests with intense pruritus, tense bullae, erosions, and crusted lesions on the skin. Autoantibodies in BP target the BP180 protein (also known as collagen XVII), leading to subepidermal separation. The diagnosis of BP is based on clinical features, skin biopsy, and direct immunofluorescence (DIF) analysis of perilesional skin. Our patient had both diabetes mellitus and coronary artery disease as comorbidities. In addition, there was a history of gliptin use initiated prior to the diagnosis of BP. Given the frequent occurrence of BP in elderly and diabetic patients, along with its well-established association with gliptin therapy, we considered this case appropriate for presentation as a poster.
Case Presentation
The patient presented to our outpatient clinic with a 2-month history of pruritus, which was generalized and exacerbated at night. He had previously been treated at another center with a presumptive diagnosis of scabies, without improvement. As his symptoms worsened, he was referred to our clinic. In the preceding two weeks, fluid-filled blisters had developed, particularly on the arms and back. On dermatological examination, erythematous areas with erosions and intact tense bullae were observed, predominantly on the extremities and to a lesser extent on the trunk.
The patient had a 10-year history of diabetes mellitus and had been receiving an antidiabetic agent containing vildagliptin for several years. A lesional biopsy performed with a preliminary diagnosis of bullous pemphigoid confirmed the diagnosis. The patient did not respond to two weeks of topical therapy, and after consultation with endocrinology, his treatment regimen was revised. Vildagliptin was discontinued and replaced with metformin. The patient was admitted to our dermatology ward and received intravenous methylprednisolone therapy. Within two weeks, a marked regression of skin lesions was observed.
Discussion
Studies have demonstrated a long latent period between the initiation of gliptin therapy and the onset of bullous pemphigoid (BP), suggesting that gliptin-associated BP may represent an aggravation of a pre-existing skin disorder rather than a purely drug-induced disease. However, the underlying pathomechanism of this phenomenon remains unclear. The risk of developing BP is not uniform across all gliptins; vildagliptin and linagliptin are associated with the highest risk. The target of gliptins, dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), is widely expressed in various cells, including inflammatory cells such as T lymphocytes. This has led to the hypothesis that gliptin therapy may disrupt immune homeostasis in elderly patients with BP. To date, no definitive studies have demonstrated that discontinuation of gliptins in gliptin-aggravated BP improves treatment outcomes. Nevertheless, in our patient, withdrawal of vildagliptin was associated with a more rapid therapeutic response. Further studies are warranted in this area.
PB-2
Genç Yaşta Ortaya Çıkan Yetişkin Form Diabetes Mellituslu Bir Olguda Uzuv Kaybının Multidisipliner Yaklaşımla Engellendiği Diyabetik Ayak Yolculuğu
Banu Kurban-1,Taner Bayraktaroğlu-1,2,3, Burçin Acuner -4, Sakin Tekin-1,2,3, Ömercan Topaloğlu 2,3, Güven Çelebi 5, Murat Songür-6,Murat Bayar-6, Sıtkı Akın Turan-7, Güneş Çakmak Genç-8
1-ZBEÜ, Podoloji Doktora Programı, İç Hastalıkları Enstitü Anabilim Dalı, Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Zonguldak
2-ZBEÜ Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve etabolizma Hastalıkları Bilim Dalı
3-ZBEÜObezite ve Diyabet Uygulama ve Araştırma Merkezi
4- ZBEÜ Tıp Fakültesi, Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahisi Anabilim Dalı
5- ZBEÜ Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji e Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı
6- ZBEÜ Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı
7- ZBEÜ Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı
8- ZBEÜ Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı
Amaç
Diyabetik hastalarda sıkça görülen çoğunlukla nöropatik ve vasküler değişikler ile kemik çıkıntılar üzerinde artan basınç sonucu oluşan cilt ülserasyonları ile başlayan bu sürece iskemi ve enfeksiyonların eklenmesi ile doku nekrozunun geliştiği diyabetik ayak olguları multidisipliner yaklaşım gerektiren bir problemdir. Burada diyabetik ayak saptanan, tanı, tedavi ve takip ile uzuv kaybının engellendiği bir olgunun sunulması amaçlanmıştır.
Olgu Sunumu
Otuz yedi yaşında kadın hasta, sağ ayak başparmağında morluk ve ayak sırtına doğru uzanan kızarıklık şikayeti ile başvurdu. Hastanın 10 yıldır Tip 2 diyabeti mevcuttu. Fizik muayenede; vucut ısısı 37.2 C , kan basıncı 120/80 mmHg idi. Sağ ayak birinci parmak dorsal yüzünde 5x2 cm boyutlarında, ortası nekroza giden krepitasyonsuz, fluktuasyonsuz, kötü kokulu ve pürülan akıntılı yara ve ayak sırtında ödem, ısı artışı ve hassasiyet mevcuttu (Şekil 1A,) Ayak nabızları alınıyordu, Monoflament ile birinci metatars lezyon dışı alanlarda duyu kaybı yoktu. Kol-Bacak indeksi 1,0 idi. Magnetik rezonans görüntülemesinde birinci parmak proksimal ve distal falangeal kemikte osteomyelit, çevre yumuşak dokularda selülit ile uyumlu yaygın inflamatuvar sinyal değişikliği mevcuttu.
Laboratuvar tetkiklerinde lökosit sayısı 8500/mm3, CRP 35 mg/di, HbAlc %8.5, C peptid düzeyi 1,36 ng/dl (1,1 - 4,4), saptandı. Wagner-Meggitt 4 olarak değerlendirildi. Hafif cerrahi debritman uygulandı ve doku kültüründe üreyen mikroorganizmalara yönelik uygun antibiyotik tedavisi verildi. Yara alanı iki günde bir intrasite jel yara kavitesine sıkılarak, üzeri serum fizyolojik ile ıslatılmış steril bezle ve onun da üzeri kuru steril bezle kapatıldı. İki gün kapalı tutulacak şekilde pansumanları yapıldı. (Şekil 1B). Kan şekeri regülasyonu yoğun insülin tedavisi ile sağlandı. Genç yaşta ortaya çıkan yetişkin form diyabet kliniği ve soygeçmişinde etkilenmiş başka aile bireyleri olan hastanın genetik tanısını koymak amacıyla, MODY Tip 3 HNF 1A gen testi çalışıldı fakat mutasyon tespit edilememiştir. Sağ ayaktaki selülit bulguları geriledi. (Şekil 1C) Ayağın günlük elevasyonu ve basının kaldırılması sonucunda ödem düzeldi. Yaklaşık birinci ayda yara yerinde 3xl cm' lik eksudasız granülasyon dokusu, altıncı ayında skar dokusu ile iyileşme sağlandı.
Sonuç
Podolojik yaklaşımlarla diyabetiklerde ayağın değerlendirilmesi ve risk faktörlerinin ortadan kaldırılması diyabetik ayak oluşumunu engellemektedir. Hastamızda görüldüğü gibi mikrovasküler ve/veya makrovasküler komplikasyonlarla ortaya çıkan bir diyabetik ayak lezyonunun uzuv kaybına neden olmaması için multidisipliner tanısı, tedavisi ve takibi sabırla yapılmalıdır.
A Diabetic Foot Journey in a Case of Adult-Form Diabetes Mellitus that Onset at a Young Age: Preventing Limb Loss with a Multidisciplinary Approach
Aim
Diabetic foot, a common condition in diabetic patients, often begins with neuropathic and vascular changes and skin ulcerations resulting from increased pressure on bony prominences. This process, coupled with ischemia and infection, leads to tissue necrosis. This condition requires a multidisciplinary approach. This case report presents a case in which diabetic foot was diagnosed and limb loss was prevented through diagnosis, treatment, and follow-up.
Case Report
A 37-year-old woman presented with a bruise on her right big toe and redness extending to the dorsum of the foot. She had had Type 2 diabetes for 10 years. On physical examination, her body temperature was 37.2°C and her blood pressure was 120/80 mmHg. A 5x2 cm wound was present on the dorsal aspect of the first toe of the right foot, with a necrotic center, a non-crepitating, non-fluctuating, foul-smelling, purulent discharge, and edema, warmth, and tenderness were present on the dorsum of the foot (Figure 1A). Foot pulses were palpable, and there was no sensory loss in areas other than the first metatarsal lesion with a monofilament. The limb index was 1.0. Magnetic resonance imaging revealed osteomyelitis in the proximal and distal phalangeal bones of the first toe, and diffuse inflammatory signal changes consistent with cellulitis in the surrounding soft tissues. Laboratory tests revealed a white blood cell count of 8500/mm3, CRP of 35 mg/dL, HbAlc of 8.5%, and a C peptide level of 1.36 ng/dL (1.1-4.4). Wagner-Meggitt was 4. A mild surgical debridement was performed, and appropriate antibiotic therapy was administered for microorganisms grown in tissue culture. Intrasite gel was applied to the wound cavity every other day, and the wound was covered with a sterile dressing moistened with saline, and then with a dry sterile dressing. The dressings were kept closed for two days (Figure 1B). Blood sugar regulation was achieved with intensive insulin therapy. The patient, who had adult-onset diabetes at a young age and had a family history of other affected individuals, underwent a genetic diagnosis of MODY Type 3 HNF 1A gene testing, but no mutation was detected. The cellulitis findings in the right foot resolved. (Figure 1C) Daily elevation of the foot and pressure relief resulted in resolution of the edema. Approximately one month later, the wound healed with 3x1 cm of non-exudative granulation tissue, and by the sixth month, scar tissue had formed.
Conclusıon
Foot evaluation and elimination of risk factors through podiatric approaches in diabetic patients prevent the development of diabetic foot. As seen in our patient, a diabetic foot lesion that occurs with microvascular and/or macrovascular complications must be patiently diagnosed, treated, and followed up in a multidisciplinary manner to prevent limb loss.
